24/07/2019

Setor

Plano de saúde sobe duas vezes mais que inflação

Monitor Digital

O reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares com aniversário entre maio de 2019 e abril de 2020 não poderá ultrapassar 7,35%, determinou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar de ser mais que duas vezes a inflação acumulada até junho (3,27%), o índice desagradou os planos de saúde.

A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) garante que a inflação médica (VCMH, variação dos custos médico-hospitalares) é um fenômeno global, sendo em média aproximadamente três vezes superior à inflação geral dos países em todo o mundo, até mesmo das grandes potências. A projeção para México e Brasil está um pouco acima da média - quatro vezes superior à inflação geral, segundo a entidade.

"Os índices de reajuste determinados pela ANS têm sido historicamente inferiores à variação de custos médico-hospitalares, comprometendo a sustentabilidade dos planos de saúde." Segundo a Abramge, em 93 operadoras de planos de saúde, as mensalidades pagas por beneficiários individuais não são suficientes para cobrir os custos.

A ANS mudou a metodologia do cálculo que define o limite do reajuste, após oito anos de estudos e discussões. Pela primeira vez, a agência combinou o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA), calculado por ela própria, com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), sem incluir plano de saúde.

"Aumento de custos médico-hospitalares não pode ser comparado à inflação", afirma, de forma categórica, o superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess), José Cechin. O VCMH leva em conta a elevação dos custos e a maior utilização de exames, consultas e internações.

"Nos últimos anos, mesmo com a redução de beneficiários, temos visto um aumento expressivo de uso de serviços médicos", lembra Cechin. Entre 2017 e 2018, houve um incremento de 0,3% no total de beneficiários, mas a quantidade de procedimentos realizados subiu 5,4%.

Em 2018, o Idec ajuizou uma Ação Civil Pública pedindo que a ANS revisasse o método e que aplicasse o IPCA setorial de saúde enquanto a nova metodologia ainda não fosse desenvolvida. A justiça atendeu o pedido em primeira instância, mas a agência recorreu e o pedido foi cassado. Ainda assim o reajuste foi fixado em 10% na época, abaixo dos patamares dos anos anteriores e uma nova metodologia foi formulada.

Mesmo sendo o menor reajuste em nove anos, o Idec, ONG de defesa do consumidor, pondera que o índice permanece acima da inflação e muito longe do que seria ideal para os consumidores brasileiros.

Para Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde do instituto, fixar um teto abaixo do que foi divulgado nos últimos anos demonstra o quanto era necessária a revisão da metodologia utilizada pela agência. "Quando o teto para os planos individuais era calculado com base nos reajustes dos planos coletivos, os percentuais eram elevados. Isso acontecia porque nos planos coletivos não há proteção contra aumentos abusivos, o que abre margem para abusividades. Isso mostra como o problema central nesse mercado é a regulação dos planos coletivos", afirma.

A pesquisadora explica que os planos coletivos correspondem atualmente à maior parcela do mercado e esse é o público que mais sofre com os reajustes abusivos. Ao contrário dos planos individuais e familiares, os coletivos não possuem regulação e não necessitam de autorização prévia da ANS de reajustes.

O instituto também mantém em seu site um especial sobre os reajustes abusivos aplicados pela ANS.

Hapvida (HAPV3) e Notre Dame (GNDI3) afetadas pelo reajuste dos planos de saúde - Com o reajuste, a Hapvida tem, em sua base total de beneficiários, 30% de planos de saúde familiar ou individual. Na Notre Dame, o percentual é bem menor, correspondendo a 6%, principalmente pela aquisição da Greenline.

STJ muda entendimento sobre o reembolso de planos de saúde

A assistência particular à saúde facilita a vida de muitos brasileiros, uma vez que o atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS) muitas vezes deixa a desejar em qualidade, além de ser mais moroso, retardando diagnósticos, tratamentos e prolongando sofrimentos que poderiam ser evitados.

Entretanto, a comodidade à saúde particular é limitada, pois muitas operadoras estabelecem que apenas hospitais, médicos e laboratórios credenciados atendam aos titulares de seu plano de saúde.

Essa limitação pode gerar desconforto aos usuários, desde interrupção de tratamento com o médico que o iniciou, até, muito mais grave, quando a assistência médica se faz necessária em situações de urgência e ou emergência, pois o socorro mais próximo pode não ser credenciado pelo plano.

Para os casos de urgência (situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 (Lei do Plano de Saúde), garante ao beneficiário o reembolso das despesas médicas e hospitalares havidas, nos limites do preço da tabela de serviços efetivamente contratado.

Além disso, a Resolução Normativa nº 259, da ANS, estabelece prazos máximos para atendimento ao usuário, conforme sua necessidade. Se tal prazo for descumprido, a operadora estará obrigada a custear o serviço fora de sua rede credenciada.

Na jurisprudência do STJ, as possibilidades de custeio das despesas efetuadas em hospitais não credenciados seguiam as da lei, acima descritas. No entanto, recentemente, o entendimento foi revisto.

No julgamento do Recurso Especial nº 1.575.764-SP, a ministra Relatora Nancy Andrighi julgou pela possibilidade de reembolso do usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são requisitos do reembolso, mas sim, exemplos.

A alteração do entendimento se deu em razão do artigo 32 da Lei do Plano de Saúde. O dispositivo prevê o reembolso das operadoras ao SUS pela utilização do serviço público pelo usuário que possui assistência à saúde privada, ponderando que é contraditório o SUS poder ser ressarcido e o usuário não.

Esclareça-se que não foi objeto de julgamento o cabimento do reembolso fora da área geográfica de abrangência do plano. Todavia, o SUS sempre deve ser ressarcido quando o usuário do plano de saúde usar o serviço público. Se a lógica for a mesma, poderá haver reembolso mesmo fora do território de abrangência.

O recurso não foi julgado como repetitivo, quer dizer, os processos em andamento que versem sobre a mesma questão podem não ser julgados do mesmo modo. Todavia, tendo em vista a supremacia do STJ, parece pouco provável que as próximas decisões não sejam na mesma linha.

Tudo indica que a modificação deve ter sido recebida com satisfação pelos milhares de usuários de plano de saúde no Brasil. Porém, será necessário aguardar a postura das operadoras em relação ao tema. Isso porque a decisão afeta somente as partes do processo onde foi proferida. Já os usuários poderão pleitear o reembolso e, provavelmente, terão êxito.

Rol de procedimentos - A Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma) em nota, "manifesta preocupação sobre uma possível mudança na periodicidade da atualização do rol de procedimentos da ANS, conforme noticiado pela imprensa nesta semana."

Segundo a associação, "de acordo com as notícias, haveria um Projeto de Lei para a reativação de um Conselho Governamental, capaz de se sobrepor à ANS em algumas questões do setor, fazendo com que o prazo para a" atualização do rol de procedimentos da ANS mudasse de dois para três anos."

Segue dizendo que "tendo em vista a rapidez com que a ciência vem descobrindo novas terapias, comprovadamente capazes de curar doenças antes incuráveis e controlar sintomas antes incapacitantes, a Interfarma alerta para o risco de os beneficiários dos planos de saúde ficarem sem acesso a esses novos tratamentos. Mesmo com a atualização do rol de procedimentos a cada dois anos, há uma defasagem significativa na incorporação de novas terapias, que para alguns pacientes pode implicar em complicações irreversíveis em seus quadros de saúde. O ideal seria justamente uma redução desse período, para um ano ou menos."

E encerra lembrando que "entende-se como dever ético disponibilizar terapias que sejam seguras e eficientes aos beneficiários de planos de saúde, quando não há alternativa capaz de surtir o mesmo efeito. Portanto, caso a atualização do rol de procedimentos tenha a periodicidade ampliada para três anos, será inevitável um prejuízo à saúde dos beneficiários."

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