30/01/2019

Setor

Desafios da saúde suplementar: o que esperar em 2019?

Revista DOC

A saúde suplementar é um assunto que vem sendo debatido com mais frequência ao longo dos anos. Isso se deve, principalmente, à relação entre os três principais pilares dessa cadeia: operadoras de saúde, profissionais da Saúde e beneficiários.

De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de 2014 a 2018, houve uma queda de 2,7 milhões no número de beneficiários de planos de saúde. Somente entre 2016 e 2017, 400 mil beneficiários se desvincularam de seus planos de saúde. Além disso, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os gastos totais com saúde no Brasil alcançaram 9,1% do PIB em 2015. Com esse cenário, todo o sistema é prejudicado, incluindo os médicos, que acabam atuando em uma zona de instabilidade. Mas o que fazer para melhorar esse cenário?

Visando a melhorar as talhas do sistema e, consequentemente, o relacionamento entre médicos, operadoras e beneficiários, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) propõe algumas medidas para um reequilíbrio do mercado de saúde suplementar. Confira, a seguir, as propostas para 2019.

1 Atenção Primária à Saúde [APS] e rede hierarquizado

No acuai sistema, os objetivos são a cura e o tratamento de doenças já instaladas. Este ano, a proposta é focar no cuidado preventivo com maior racionalidade de uso. Nesse caso, a ideia é que o beneficiário passe a ser atendido e acompanhado por uma equipe multidisciplinar, liderada por um médico de família. Apenas quando necessário, o paciente será encaminhado para um atendimento generalizado. De acordo com a ANS, o projeto quer fomentar a busca por um modelo assistencial que se comprometa com a gestão da saúde deforma integrada, e não apenas com a oferta de serviços e atenção hospitalar em situações de gravidade. “Estima-se que a atenção primária resolva de 80% a 85% dos problemas de saúde da população, ou seja, é um nível fundamental da assistência que precisa ser incentivado e aprimorado para que todo o sistema funcione bem”, afirma.

2 Regulação dos prestadores e fornecedores

De acordo com Solange Palheiros, presidente da FenaSaúde, uma das maiores preocupações do setor atualmente é a escalada dos custos médicos. “Essa escalada de custos tem a ver com vários fatores, entre eles o desperdício, que, muitas vezes, não está ligado à fraude, mas, sim, a práticas inadequadas. Há, ainda, o benefício da tecnologia, mas é necessário averiguar o que a tecnologia, efetivamente, agrega e como o beneficiário se apropria melhor dessas oportunidades relacionadas à tecnologia em proveito próprio”, afirma. A questão das práticas inadequadas é uma consequência de um outro assunto importante na saúde privada: o contrato entre prestadores de serviços e operadoras de saúde. “Há a necessidade de discussão das formas de contratualização e de adoção de novos modelos de remuneração. A lei 13.003 representou um grande avanço para o setor ao reforçar a obrigatoriedade da existência de contratos assinados entre as operadoras e os prestadores, com a definição de valores dos serviços e de prazos”, avalia. O objetivo dessa proposta é regular os preços e impor regras mínimas aos prestadores de saúde, porém sempre preservando a livre iniciativa.

Movas regras de precificação e reajuste

Os altos custos assistenciais também preocupam os especialistas do setor. De acordo com a OMS, atualmente o Brasil ocupa o quarto lugar no ranking mundial de despesas pagas em saúde por planos ou seguros privados, somando quase R$27 milhões do total gasto em saúde no país. “O acesso à saúde é custoso e tende a encarecer mais, devido a fatores como o envelhecimento populacional, associado à demanda crescente por serviços e ao processo difuso de incorporação de novas tecnologias", afirma a ANS. Para solucionar esse problema, a proposta é adequar o modelo de precificação à realidade demográfica e estabelecer um modelo de reajuste baseado em preço- -teto, estando aberto a reajustes acima desse teto, sendo necessária uma justificativa com base em avaliação técnica.

Mudanças de regras para incorporar novas tecnologias

A incorporação de novas tecnologias é um dos fatores que influenciam o custo da assistência. Porém, há fatores positivos na inclusão de novas tecnologias no Rol de Procedimentos da ANS. Segundo a agência, o processo de atualização do Rol leva em consideração a síntese das evidências científicas atuais relativas a segurança, efetividade dos procedimentos, disponibilidade de rede prestadora e custos para o conjunto de beneficiários de planos de saúde. A proposta agora é realizar uma avaliação de tecnologias em saúde em relação aos seguintes quesitos: eficácia, custo, efetividade e capacidade orçamentária da população. É fundamental que se passe a realizar uma avaliação sistemática da incorporação de tecnologias em saúde, nos moldes do que é realizado pelo SUS, por meio da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec)

Combate às fraudes e tipificação de crimes

As fraudes são responsáveis por grande parte dos custos da saúde suplementar no país. Por isso, o novo marco legal sugerido tratará detalhadamente dos casos de fraudes e abusos em contratos de prestação de serviços de saúde. Atualmente, o sistema é complacente com esse tipo de prática e tem gerado um alto risco aos beneficiários, que sofrem com a falta de segurança gerada pelas atividades fraudulentas.

Mudança do modelo de remuneração

A proposta é implementar um contrato entre as operadoras de saúde e os prestadores de serviços, no qual os riscos sejam realocados corretamente. Hoje, não há uma imposição de regras para os médicos. Nesse novo modelo, as prestadoras devem assumir o risco atuarial, enquanto os prestadores de serviços assumem o risco assistência], assim ambos teriam responsabilidade na assistência médica. A ANS acredita que há um consenso para que haja uma mudança do modelo hegemônico de remuneração, que deve passar a privilegiar a qualidade dos resultados em Saúde e que não apenas pague pela quantidade de procedimentos realizados.

Mas o porta-voz da agência alerta: “No entanto, tal mudança deve ser realizada de forma consensual entre as operadoras e os prestadores de serviço, não podendo corresponder a um mero repasse dos riscos a este ou, ainda, à imposição de pacotes que restrinjam a liberdade de atuação do profissional da Saúde ou que impeçam o acesso do beneficiário ao melhor tratamento, entre os procedimentos de cobertura obrigatória previstos no Rol ou no respectivo contrato”.

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