Revista Hospitais Brasil
O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde foi instituído pela Lei 9.656/98 e regulamentado após a criação da ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 2000. Ela obriga as operadoras a pagarem por tudo o que é gasto pelo Estado quando um de seus beneficiários for atendido em algum estabelecimento do Sistema Único de Saúde.
Esse assunto é polêmico e divide opiniões. Sandra Franco, advogada e consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, explica que isso acontece porque a tese é de haver dupla cobrança do cidadão, afinal, o Estado recolhe tributos com o escopo de devolver às pessoas os serviços essenciais e, mesmo assim, repassaria para as operadoras a cobrança por um serviço pelo qual já teria recebido. A advogada salienta, no entanto, que o STF -Supremo Tribunal Federal entendeu que essa tese não deveria prosperar, pela questão intransponível da existência de lei com tal previsão.
"Vaie lembrar que o SUS e os planos de saúde têm o escopo de complementar os serviços, não devendo, portanto, ser unicamente do Estado o custo de atendimento do cidadão, que poderia ter o mesmo procedimento coberto por seu plano", expõe.
Os pagamentos das operadoras aos SUS são efetuados para a agência reguladora, que faz o repasse ao FNS -Fundo Nacional de Saúde, para serem aplicados em ações e programas estratégicos do Ministério da Saúde. Este é um ponto positivo do ressarcimento destacado por Sandra.
Outro argumento favorável, em sua opinião, é o de que o pagamento coíbe as operadoras de negarem cobertura aos consumidores, deixando o ônus financeiro apenas para o Estado. "É uma forma de evitar o enriquecimento ilícito."
Entretanto, de acordo com o advogado Carlos Augusto Leitão de Oliveira, coordenador de projeto, operação e análise de processos administrativos e judiciais de ressarcimento ao SUS da Dagoberto Advogados, a cobrança do repasse é feita sem desfecho judiciai a respeito de sua legalidade. Segundo dados da ANS, o valor supostamente devido a este título perfaz R$ 3.3 bilhões desde 2001.
"Além disso, a ANS criou, através da IN n9 5, a obrigação de as operadoras provisionarem financeiramente estes valores, e aí as discussões não são menores, pois o valor proposto como devido, em sua grande maioria, é muito superior ao efetivo, tendo em vista os incrementos, que têm sua legalidade discutida", declara.
Oliveira considera os impactos desastrosos, pois as operadoras não conseguem dimensionar e repassar para seus beneficiários os débitos oriundos do ressarcimento ao SUS. Em 2014, R$ 393 milhões foram arrecadados pelo ressarcimento, o que representa um aumento de 114% em relação ao valor total de 2013. De 2011 a 2014, foram recolhidos R$ 731 milhões. Em 2014, R$ 196 milhões foram encaminhados para inscrição em dívida ativa, e, de janeiro de 2011 a 2014, foram R$ 516 milhões.
As operadoras são contra o ressarcimento por várias razões. "A principal e mais antiga discussão é sobre a legalidade e constitucionalidade desta cobrança, não só pela forma como foi instituída, mas peio fato de que todos os cidadãos são obrigados a pagar seus impostos, os quais subsidiam o orçamento da seguridade social, além de o acesso à saúde ser um direito constitucional e uma obrigação do Estado", explica Oliveira.
Ademais, em sua opinião, a cobrança é uma prática ilegal, pois é feita através de um valor superior ao praticado pela Tabela SUS. "Ora, se o poder público busca inibir eventual enriquecimento sem causa ou ilícito das operadoras que tem seus beneficiários atendidos pelo SUS, porque a iniciativa privada através do grupo que engloba o mercado de saúde suplementar (operadoras de planos de saúde, autogestão, cooperativas, filantrópicas e seguradoras) tem de realizar esse pagamento por um valor superior ao praticado em sua rede?", questiona.
Hoje o repasse é feito através do IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento ao SUS, que é o valor da tabela do SUS multiplicado por 1,5. "Ou seja, o IVR acaba por impor a cobrança de valores genéricos, únicos e nacionais, sem qualquer respeito ao caráter indenizatório do instituto jurídico em referência, conforme disposto no art. 884 do Código Civil: Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à causa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários", expõe o advogado.
Para Oliveira, ainda que se admita que as operadoras devem realizar o ressarcimento, então que seja pelo valor da tabela ou o praticado pela operadora, e não por um índice aplicado sem qualquer parâmetro legal.
Sobre este assunto, Sandra diz que os valores que os planos de saúde devem pagar ao SUS pelos gastos com atendimento de usuários são menores do que gastariam para realizar o mesmo procedimento – basta verificar que o reembolso será pela Tabela SUS multiplicado por 1,5. "Se considerado que essa tabela apresenta valores mais baixos que os credenciados, já haveria uma vantagem para as operadoras, em tese."
Outra questão de grande importância que Oliveira aponta está relacionada à prescrição do débito. Segundo a jurisprudência, o ressarcimento ao SUStem natureza indenizatória, visando evitar o enriquecimento sem causa das operadoras à custa da prestação pública na saúde. Ele explica que, no Direito, quando se enquadra um instituto, procura-se fixar em que categoria jurídica ele se integra. Sendo definido isso, é possível determinar as normas aplicáveis. Portanto, o prazo prescricional correto é de três anos, conforme inciso IV, § 35 do artigo 206 do Código Civil, lembrando que o termo inicial para contagem do prazo prescricional é a data da violação do direito, ou seja, o dia do atendimento que se pretende ressarcir.
Por outro lado, a ANS entende que a prescrição aplicável é a quinquenal do artigo l5 do Decreto 20.910/32, que não preceitua que a administração pública deva realizar a cobrança dos particulares dentro do referido prazo de cinco anos.
"No entanto, ainda que se admita haver um conflito de normas, tal embate é dirimido pelo artigo 10 do próprio decreto: “O disposto nos artigos anteriores não altera as prescrições de menor prazo, constantes das leis e regulamentos, as quais ficam subordinadas às mesmas regras”. E no caso em questão, existe norma que disciplina a prescrição de menor prazo instituída através do artigo 206, § 35, IV, do Código Civil de 2002, não restando dúvidas acerca da existência de menor prazo, qual seja, a prescrição trienal estabelecida pelo Código Civil", expõe.
Por fim, Oliveira diz que as discussões sobre a ilegalidade da cobrança também giram em torno dos atendimentos, visto que cada beneficiário que procura o SUS é portador de um plano de saúde que tem regras pactuadas entre as partes. "Assim, as operadoras devem observar se os serviços realizados estão cobertos ou não pelo contrato, como por exemplo, verificar se o associado cumpriu o prazo de carência ou se foi atendido fora da área de cobertura, ou, ainda, se aquele procedimento faz parte do rol publicado pela ANS."
MUDANÇAS NA LEI
Oliveira acredita que deveria haver algumas modificações na lei. Uma delas seria alterar a necessidade de ressarcimento ao SUS por parte das operadoras no caso dos atendimentos eletivos, isto é, quando a pessoa por livre e espontânea vontade vai até uma unidade de saúde do SUS para ser atendida, ou seja, não houve recusa de atendimento da operadora, não se trata de urgência ou emergência, ela, simplesmente, pela conveniência ou qualquer outra razão, preferiu utilizar o sistema público, que, aliás, é um direito constitucional que lhe assiste.
Na opinião de Sandra, não são necessárias mudanças na legislação. "Ela é clara quanto ao seu propósito. O que podem ser aprimorados são a regulação e o controle, que independem dessa lei", expõe.
SOLUÇÕES?
Para Oliveira, não existem muitas soluções no mercado para auxiliar as operadoras nessa questão, por outro lado, elas devem prestar maior atenção, não só no valor das cobranças, mas também nas informações do Aviso de Beneficiários Identificados.
A Dagoberto Advogados, em parceria com uma empresa de gestão, desenvolveu um sistema para melhor gerir, tanto a parte jurídica para elaboração das impugnações e recursos, como a parte de gestão, onde são extraídas diversas informações, tais como: procedimentos mais realizados, localização dos estabelecimentos utilizados e valores gastos. "Tais informações são de extrema importância, porque o sistema as identifica e as cruza com o banco de dados da operadora, possibilitando encontrar, por exemplo, qual o contrato coletivo cujos beneficiários mais utilizam o SUS, e, partir daí, realizar junto a estas empresas programas de conscientização de utilização da rede da operadora. Estas informações vão auxiliar a identificar eventuais faltas de serviços em determinadas regiões, permitindo credenciar mais profissionais de determinada especialidade, diminuindo a quantidade de pessoas que usam o SUS", explica o advogado.
Segundo ele, existem alguns pleitos perante o governo que propõem uma nova sistemática para o ressarcimento. Um deles pede a descentralização da cobrança, permitindo que estados e municípios sejam diretamente ressarcidos quando o atendimento se der em estabelecimentos a eles vinculados. Outro pleito visa reduzir os gastos da máquina de saúde pública, obrigando a comunicação das operadoras com os hospitais públicos para transferência do paciente para sua própria rede.
